填表日期

年   月   日

孕   周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕   次

产    次

阴道分娩         次   剖宫产           次

末次月经

年   月   日或不详

预 产 期

   年   月   日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他     

      □/□/□/□/□/□/□

家族史

1无 2遗传性疾病史　3精神疾病史 4其他                                              

□/□/□

个人史

1无特殊 2吸烟   3饮酒    4服用药物   5接触有毒有害物质

6接触放射线   7其他                 

□/□/□/□/□/□

妇产科手术史

1无　２有                                                                              

□

孕产史

1自然流产     2人工流产    3死胎     4死产    5新生儿死亡    6出生缺陷儿       

身   高

cm

体重

Kg

体质指数（BMI)

               kg/m²

血压

            /        mmHg

听    诊

心脏：1未见异常2异常          □

肺部：1未见异常2异常       

□

妇科检查

外阴：1未见异常2异常          □

阴道：1未见异常2异常       

□

宫颈：1未见异常2异常          □

子宫：1未见异常2异常       

□

附件: 1未见异常2异常                                                 

□

辅助检查

血常规

血红蛋白值        g/L   白细胞计数值        /L

血小板计数值        /L   其他       

尿常规

尿蛋白       尿糖       尿酮体       尿潜血      其他     

血型

ABO

Rh*

血糖*

      mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶     U/L血清谷草转氨酶     U/L

白蛋白       g/L总胆红素      μmol/L结合胆红素     μmol/L                             

肾功能

血清肌酐      μmol/L     血尿素      mmol/L   

阴道分泌物*

1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他                  □/□/□

阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度                      □

乙型肝炎

乙型肝炎表面抗原            乙型肝炎表面抗体*          

乙型肝炎e抗原*              乙型肝炎e抗体*            

乙型肝炎核心抗体*     

梅毒血清学试验*

1阴性 2阳性                                               □

HIV抗体检测*

1阴性 2阳性                                               □

B超*

其他*

总体评估

1 未见异常 2异常                                                            □

保健指导

1生活方式 2心理    3营养   4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知    6其他                                       □/□/□/□/□

转诊   1无   2有                                                                            □

原因：                      机构及科室：                           

下次随访日期

年     月     日

随访医生签名