随访日期

年　　　月　　　日

分娩日期

   年　 月　 日

出院日期

年　 月　 日

一般健康情况

一般心理状况

血   压(mmHg)

乳   房

1未见异常   2异常　　　　　　　   

□

恶   露

1未见异常   2异常　　　　　　　   

□

子   宫

1未见异常   2异常　　　　　　　   

□

伤   口

1未见异常   2异常　　　　　　　   

□

其   他

分   类

1已恢复     2未恢复　　　　　　　   

□

指   导

1心理保健

2性保健与避孕

3婴儿喂养

4产妇营养

5其他 　　　　　　　               　　　     

□/□/□/□/□

处   理

1结案

2转诊　

原因：　　　　　　　       

机构及科室：　　　　　　　       

□

随访医生签名